信用卡、郵局轉帳授權書
(*) 為必填
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捐款人姓名：
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身分證字號：
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聯絡電話：
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(公)
範例：03-3234567 轉123
(行動)
收據抬頭姓名：
(可與捐款人不同，若與捐款人相同則不需填寫)
身分證字號：
出生年月日：
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日
聯絡電話：
(公)
(行動)
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收據寄發地址：
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捐款時間：(請選擇
A
或
B
其中一種方試)
A
：我願意從西元
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B
：我願意在西元
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月捐
元。
捐款種類：
脊髓損傷重建訓練經費
『新生命之家』建設基金
其它
收據寄發方式：
年底匯總寄一次
按月寄發
刊物：
請寄發
請勿寄發
*
●捐款方式--
如選擇【A】請在【A】區填寫資料，若是【B】請在【B】區填寫(請仔細填寫以利扣款)
【A】
. 信用卡捐款資料欄(每月20~25日進行扣款，如遇假日則順延。)
發卡銀行：
信用卡別：
VISA
Master
JCB
美國運通卡
聯合信用卡
信用卡號：
範例：0000-0000-0000-0000
卡片有效日期：
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月
【B】
. 郵局轉帳扣款資料欄(每月15日進行扣款，如遇假日則順延。)
存簿儲金局號：
(共7碼)
存簿儲金帳號：
(共7碼)
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